液氮冷凍外科治療骨腫瘤的手術

　　液氮冷凍手術方法

　　1　注入法

　　病變位于長骨者，冷凍時盡可能使用充氣止血帶。暴露病變區后，在骨壁上開窗，并將腫瘤組織盡量刮凈，直至骨腔內無肉眼可見的腫瘤組織為止。將液氮經漏斗直接注入骨腔，充分冷凍，緩慢復溫，反復3次。

　　2　漏斗法

　　在骨破壞最明顯或軟組織腫塊最大的一側充分顯露腫瘤后，把漏斗直立于腫瘤上，使其開口端與腫瘤表面緊密接觸以防漏液，注液氮于漏斗中，漸而腫瘤組織形成一個以漏斗開口端為中心的冰球。約冷凍5min，冰球達最大限度時停止冷凍，鑿去或刮除凍結的腫瘤組織。復溫后再通過漏斗往刮腔注液氮冷凍，刮除，復溫，再冷凍，共3次。直至去除所有腫瘤組織達正常髓腔及骨壁為止。以后處理同注入法。

　　3　浸泡法

　　按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨。膝部切斷交叉韌帶及側副韌帶而使膝關節解脫，在肩部則將肩關節解脫，用雙層滅菌的薄塑料袋套于病骨外，將袋口扎緊，使游離的病骨完全包裹于袋內，然后在袋之上方剪口，注入少量液氮，檢查袋口扎緊處有無漏液，如不漏則繼續注入液氮使病骨浸泡其中充分冷凍。刮去所有腫瘤組織，再冷凍，復溫，第三次冷凍。然后做好內固定并以骨水泥填充骨腔還納病骨，修復關節韌帶。

　　液氮冷凍手術護理

　　1　術前準備

　　1.1　心理護理

　　術前一天巡回護士主動找病人談心，并作自我介紹，使病人產生親切感。了解病人目前的心理狀態，對病人關心的疼痛問題，詳細解釋麻醉方法及效果。病人最擔心的是腫瘤組織切除后能否保留肢體及肢體功能的恢復情況，因此要耐心介紹手術方法和手術的預后，使他們對手術經過有大致的了解，從而消除恐懼和憂慮。

　　1.2　特殊器材準備

　　術前除了準備足夠的液氮外，還需了解病情，根據病變位準備充氣止血帶。結合病人年齡和X線片挑選合適的內固定器械，現多采用加壓鋼板，送高壓蒸汽滅菌，電動骨鉆充足電并用福爾馬林熏蒸。與手術醫師取得聯系，了解采用何種冷凍方法，以備好冷凍手術器具。采用注入法和漏斗法需準備高壓滅菌的金屬漏斗，如采用浸泡法則需24h前將塑料袋經福爾馬林熏蒸法滅菌(現在有已滅菌的一次性使用的潔凈袋)。檢查塑料袋有無破損，以免術中滲漏液氮致鄰近組織凍傷，影響療效并造成嚴重并發癥，如重要血管、神經損傷，皮膚壞死。準備足夠的干紗布巾、滅菌手套，如病變部位在四肢則準備大棉墊，術后加壓包扎。

　　2　術中配合

　　2.1　麻醉、輸液

　　本組病例均采取連續硬膜外麻醉。于麻醉前建立靜脈通道，而不是在麻醉后，以便快速輸液和靜脈給藥，及時配合麻醉后低血壓的糾正。

　　2.2　必要的交談

　　對于手術中出現的電刀止血聲、榔頭敲擊聲、電動骨鉆聲等各種刺激聲和病人逐一介紹清楚，使病人知曉，減少不良刺激對病人造成的傷害，從而消除緊張，以最佳的心理配合手術完成。

　　2.3　止血帶的應用

　　病變位于長骨者，應用充氣止血帶，成人壓力上肢0.04kPa，下肢0.08kPa，兒童上肢0.03kPa，下肢0.06kPa。記錄充氣時間，1h后放氣，間隔10～15min重新充氣。手術時應用止血帶對冷凍是一個有利條件，因出血減少，可使冷凍徹底。另外因使用止血帶阻斷血流，復溫可以更慢。

　　2.4　物品、器械的使用

　　由于切口長，創面大而深，為防止手術器械、敷料遺留于病人體內，手術過程中使用有帶干紗布巾，而不采用小紗布，并于術前、術后器械護士和巡回護士仔細清點紗布巾、縫針和手術器械，必須準確無誤。

　　2.5　保護正常組織

　　為了避免周圍正常組織及重要的血管、神經遭受損害，在操作時，切口周圍應適當予以保護。盡量將正常皮膚及軟組織牽開，同時用多層干紗布巾保護周圍軟組織及重要組織，千萬不可用濕巾保護正常組織，以免濕巾冷凍后與正常組織粘著，使正常組織長時間冷凍而壞死。同時也應避免直接噴射液氮于周圍正常的主要血管和神經干上。本組病例中有5例并發局部皮膚壞死，與保護不周有關。

　　在浸泡法冷凍時，要嚴密觀察塑料袋有無破損及液氮有無外溢，如有破損及外溢情況可立即在原塑料袋外再套入一只塑料袋并扎緊。

　　2.6　嚴密隔離技術

　　值得一提的是手術過程中要注意“無瘤操作”。待冷凍結束，腫瘤組織刮凈后，接觸過腫瘤組織的手術器械不可再用于正常組織，術者的手套也需要換，創面用蒸餾水沖洗干凈，以免腫瘤組織種植于正常組織。

　　2.7　觀察出血情況

　　因為手術創面大，尤其是不能使用充氣止血帶者，滲血較多，在整個手術過程中巡回護士要密切觀察病人生命體征和末梢循環的變化，準確估計出血量，及時輸液輸血。冷凍開始后，嚴密注意局部使用液氮對病人全身情況的影響。本組未發現局部使用液氮對病人全身情況造成明顯影響。